Lita på kortisonet

Kortison? ”Det gör ju mer skada än nytta.” Det är vad Birgit Kittel, chefsläkare i Bad Liebenwerda i Tyskland, får höra när hon skriver ut läkemedlet till sina patienter.
”De flesta känner inte till att kortison är ett ämne som finns naturligt i kroppen och är livsnödvändigt”, förklarar hon. ”Kroppen producerar dagligen mellan 20 och 30 milligram kortison och i livshotande situationer, som till exempel vid olyckor, så mycket som 300 milligram.”
Trots det blir många oroliga när läkaren skriver ut kortison. Var kommer den rädslan ifrån?
”Förmodligen är det biverkningarna från kortisonbehandlingens barndom som fortfarande spökar”, förklarar reumatologen Hanns Kaiser. ”Preparatet började säljas som läkemedel på 1950-talet. Ända in på 1970-talet gavs det i mycket högre doser än i dag, vilket gav kraftiga biverkningar, som högt blodtryck, övervikt, diabetes och fullmåneansikte till följd av vätskeansamling.”

Men när man på grund av biverkningarna slutade sätta in kortison blev följderna ofta svåra.
”Kroniska ledgångsreumatiker drabbades av lednedbrytning, patienter med jättecellsarterit (en sorts reumatism som kan angripa ögonen) blev blinda och astmatiker dog i astmaanfall”, säger Hanns Kaiser. ”Beslutet att upphöra med all kortisonbehandling var förhastat och kostade många människor livet.”

Kortisonet – självklart också i dagens sjukvård
Faktum är att kortison är det mest effektiva och tillförlitliga antiinflammatoriska läkemedel vi känner till. Vid behandling av reumatism, astma, allergier och hudsjukdomar är kortison i många fall oumbärligt. Det ser till att lungorna på för tidigt födda barn utvecklas normalt, häver allergichocker, lindrar hjärnsvullnad i samband med olyckor och räddar liv. Under de cirka 60 år som kortison har använts inom sjukvården har forskningen gjort stora framsteg. Behandlingsformerna och doseringarna är i dag mer restriktiva och individuellt anpassade. Inom intensivvården kan patienter under korta perioder ges så mycket som 1 000 milligram kortison, men vid kroniska sjukdomar förskrivs ofta mindre än 5 milligram som daglig dos under en längre tid.

Ofta tillförs medlet bara lokalt eller stryks på huden. Det kan ges i form av kortisonsalvor vid hudsjukdomar, som injektioner i leder vid lokala inflammationer, som droppar vid ögoninflammationer eller som astmasprej. Vid lokal behandling kan biverkningar minimeras eller undvikas helt. Susanne Nilssons* nioåriga dotter är astmatiker och ordinerades sitt första astmasprej när hon var fyra år.
”Sara har lärt sig att hålla sprejflaskan så att munstycket riktas mot luftrörens slemhinnor”, säger Susanne Nilsson.
Kortisondosen bestäms i samråd med barnläkaren så att den varken blir för stor eller för liten.
”Under de fem år som Sara fick behandling tillstötte bara en enda komplikation som hade med kortisonet att göra. Hon fick svampinfektion i svalget, förmodligen för att hon inte hade sköljt munnen ordentligt efter inhalerandet.”

”Numera förekommer i stort sett inga biverkningar alls vid lokal behandling”, säger Hanns Kaiser.
När kortisonet används på det sättet blir koncentrationen av antiinflammatoriska hormoner maximal just där man vill ha verkan och sprids inte i hela kroppen. Lokal användning av kortison lämpar sig för behandling av astma, begränsade hudåkommor, sjukdomar i ändtarmen, inflammatoriska ögonsjukdomar och inflammationer i en eller ett fåtal leder. För att metoden ska fungera krävs att man väljer preparat noga, att behandlingstiden är begränsad och att läkare och patienter lär sig att använda utrustningen rätt. Ett problem kan vara att hantera inhalatorn på rätt sätt. Saras mamma har dock inga betänkligheter när det gäller hennes dotters kortisonbehandling. Tvärtom.
”Det är en välsignelse att preparatet finns”, säger hon.

Helt avgörande: rätt dosering
Även när det gäller behandlingar som kräver att kortisonet ges i tablettform har det skett stora framsteg. Framför allt har läkarna insett att det för önskad effekt räcker med långt mindre doser än vad som från början ansågs nödvändigt.
”För några årtionden sedan rekommenderades en dagsdos på över 50 milligram kortison vid långtidsbehandlingar, men i dag är doserna ofta nere på 2,5 milligram”, berättar Frank Buttgereit, chef för reumatologen vid Charitésjukhuset i Berlin. ”Vid så låga doser är biverkningar ovanliga eller knappt märkbara.”
På det hela taget är experterna ense om att en förskrivning av låga doser inte är mer riskfylld än andra kraftigt verkande medicinska behandlingar. Men det är viktigt att man går till väga på rätt sätt.
”Med några få undantag inleds behandlingen även i dag med en högre dos kortison”, berättar Frank Buttgereit. ”Därefter minskar vi dosen stegvis.” Bara på det sättet kan biverkningarna minimeras.
Receptet är alltså att ordinera så mycket som behövs och så lite som möjligt.

”Det är till exempel viktigt att en patient som ordinerats kortisonsalva bara stryker på salvan på det ställe på huden som verkligen behöver behandlas”, betonar Frank Buttgereit. ”Och dessutom är läkemedel som innehåller kortison, liksom för övrigt all medicin, bara avsedda för den som ordinerats dem. Man ska inte ge medicinen till någon annan.”
Ytterligare en sak förtjänar att nämnas:
”Kortison botar inte”, förklarar Hanns Kaiser.
Det dämpar inflammationer och immunreaktioner, men tar inte bort de bakomliggande orsakerna till sjukdomar som reumatism, astma och allergier. Vad kortisonet gör är att förbättra livskvaliteten för många kroniskt sjuka under lång tid.

Birgit Alm* vågar inte tänka på hur hennes tillvaro skulle vara utan kortison. Birgit är 63 år och lider sedan 28 år av systemisk lupus erythematosus, en reumatisk sjukdom som innebär att immunsystemet angriper den egna kroppen.
”I fyra års tid hade jag konstant feber och smärta”, säger hon. ”När en läkare till slut ställde rätt diagnos och skrev ut kortison försvann besvären över en natt. Jag kunde ha dansat av glädje.”
Att ansiktet svullnade en aning i början kunde Birgit leva med. Men inte med kommentarerna från kollegerna på jobbet.
”Inte tar du väl sånt gift? Är du galen?”
Två gånger blev hon rädd och avbröt behandlingen. Båda gångerna fick hon bittert ångra sitt beslut när hon drabbades av häftiga återfall, feber och smärtor. Som om det inte vore nog förvärrades sjukdomen och angrep centrala nervsystemet. Hon blev förtidspensionär och förstod att hon måste fortsätta med kortison resten av livet, trots biverkningar i form av benskörhet.

Hur biverkningar kan minimeras
”Bentätheten kan försämras av kortison och övergå i benskörhet”, förklarar Birgit Kittel. ”Men utan kortison riskerar i stället de inflammationer som uppstår vid kronisk ledgångsreumatism att bryta ner lederna och ge benskörhet.”
Dessutom kan kotvittring undvikas.
”Patienterna kan i hög grad själva minska risken för benskörhet”, menar Hanns Kaiser.
Man kan förebygga problemen genom att tillföra kroppen kalcium och vitamin D, välja en proteinrik kost, avstå från nikotin och motionera ordentligt i friska luften.

En förändrad livsstil kan hjälpa på många sätt
Vad kommunikation mellan patient och läkare och en förändrad livsstil kan åstadkomma är Bianca Magnusson* ett levande exempel på. Bianca, som i dag är 31 år, led i många år av svåra hudeksem som hon behandlade med kortisonsalva.
”Varje gång jag strök på salvan försvann besvären”, minns hon. ”Men de kom alltid tillbaka och för varje gång blev de värre.”
För fyra år sedan var hela hon täckt av kliande, vätskande utslag. Bianca blev förtvivlad och vände sig till en naturläkare som till hennes förvåning rekommenderade kortison. När huden väl hade läkt pratade hon med naturläkaren om de egentliga orsakerna till sjukdomen.
”Jag var missnöjd på jobbet. Och min kosthållning var inte den allra bästa”, säger hon i dag.
Steg för steg ändrade hon sin livsföring. I dag äter Bianca mer färsk frukt och grönsaker, hon ser till att motionera och har bytt jobb. Och hudproblemen har försvunnit.
”Kortison är ett kraftfullt läkemedel och behandlingen kan, som alla medicinska behandlingar, ge biverkningar”, säger Hanns Kaiser. En sak är han dock helt övertygad om: ”En värld med kortison är bättre än en utan.”

Vad är kortison?
Kortison är ett hormon som produceras i binjurarnas bark. I människokroppen reglerar det socker-, fett- och äggviteomsättningen, saltbalansen och immunförsvaret. I högre dos, när det ges som läkemedel, stimulerar ämnet bildandet av ett speciellt protein i cellerna som är inflammationsdämpande. Det är denna verkan som gör kortisonet så unikt inom medicinen, för det fungerar även vid annars dödliga hjärnsvullnader, livshotande chocktillstånd och svåra allergiska reaktioner.

Med hjälp av kortison (som i dag vanligen framställs på syntetisk väg) kan lungorna utvecklas normalt hos för tidigt födda barn, vilket ger dem en chans att överleva. Vid multipel skleros kan akuta skov lindras och förkortas med kortison. Organtransplantationer blev möjliga tack vare kortisonet. Reumatologen Hanns Kaiser  minns än i dag när ämnet upptäcktes sommaren 1948.
”Det var en amerikansk kvinna som hade så svår ledgångsreumatism att hon knappt kunde röra sig. Vändningen kom när några läkare satte in ämnet efter att ha funnit det i binjurebarken hos kor.”
Det sägs att patienten blev bättre redan efter den första injektionen. Efter tre dagar kunde hon stiga upp ur sängen. Efter en vecka åkte hon och handlade.
”Nyheten om att ett mirakel hade skett spreds över världen”, säger Hanns Kaiser.


* Namnen är ändrade.